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今回は、健康保険の「限度額適用認定証」の利用についてご説明いたします。
目次
「限度額適用認定証」とは？
入院や手術などによって、医療機関等の窓口での支払いが高額な負担となった場合は、後で申請すれば自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費」の制度があります。しかし、それでも一時的な支払いは大きな負担となります。
そこで、７０歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、１か月（１日から末日まで）の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
７０歳以上の方は、「高齢受給者証」を被保険者証と併せて医療機関の窓口に提示することで、認定証の申請を行わなくても、医療機関での支払いが自己負担限度額までとなります。
また、所得区分が「低所得者」となる方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要となります。
７０歳未満の自己負担限度額
自己負担限度額は、被保険者の所得区分によって分類されます。
「区分ア」又は「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」又は「区分イ」の該当となります。
「限度額適用認定証」を利用した場合の窓口自己負担額例
７０歳未満の被保険者で、窓口自己負担が３割の場合に、総医療費が１００万円であったときの自己負担額を考えてみましょう。例えば「区分ウ」に該当した場合、認定証を利用すると、８０,１００円＋（総医療費１００万円－２６７,０００円）×１％により算出した窓口自己負担額は、８７,４３０円となります。もし、認定証を利用しなかったならば、１００万円×３割ですから、窓口自己負担額は３０万円となります。もちろん、その場合でも、後から高額療養費支給申請をすることにより、２１２,５７０円の払い戻しを受けることはできます。しかし、医療機関での窓口支払いが軽減される認定証の利用は、一時的な負担を少なくすることができますので、経済的な不安を緩和するのに役立つと言えます。
注意点について
①「限度額適用認定証」の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の１日（資格を取得した月の場合は資格取得日）から最長で１年間の範囲となります。
②申請書受付月より前の月の「限度額適用認定証」の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出してください。なお、交付の手続きは、「限度額適用認定申請書」を提出するのみで、概ね１、２週間程度で発行されます。
③２つ以上の医療機関に同時に掛かる場合は、医療機関ごとに計算します。
④同一医療機関でも内科や歯科がある場合は、歯科は別の取扱いになります。
⑤入院中の食事代や保険外の室料、差額ベッド代及び歯科の自由診療等は含まれません。
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